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A Negativa ou Limitação de Cobertura pelo Plano de Saúde

Dado o avanço da ciência médica, com procedimentos cada vez mais modernos, menos evasivos, e, consequentemente mais caros, abre-se um leque maior de possibilidades ao consumidor de planos de saúde para buscar a cura de sua enfermidade, que esbarra nos custos e interesses das operadoras de saúde.

Desde 01/01/1999, tendo iniciado a vigência da Lei 9656/98, a qual regulamenta os planos, foi criado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, naquela época pelo Conselho de Saúde Suplementar, hoje editado e atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A criação do Rol de Procedimentos e Eventos na Saúde não deixou de ser um avanço para o usuário do plano de saúde, pois antes de tal advento, a cobertura valida era a que constava no contrato, muitas vezes desequilibrado, precário e omisso, deixando o consumidor ainda mais a míngua.

Com o advento da Lei acima citada, segundo entendimento das operadoras, estas estariam obrigadas legalmente a custear apenas os procedimentos constantes expressamente naquele Rol.

Em que pese o esforço na atualização e modernização do balizador de procedimentos, a Agência Reguladora não consegue acompanhar os avanços científicos, e, por motivos óbvios, os tratamentos experimentais, cuja eficácia científica ainda não resta comprovada, ficam marginalizados.

Ciente de tal fato, e, em se tratando de relação de Consumo, o Código de Defesa do Consumidor acaba por se sobrepor as indigitadas Resoluções Normativas editadas pela agência reguladora que atualizam o rol.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, inclusive, já editou súmulas nesse sentido:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Nesse diapasão, o Tribunal de Justiça deixa a cargo do facultativo a escolha do tratamento, até porque a saúde não pode ser tratada como mercadoria, sendo cada caso um tipo de tratamento ou tempo de duração.

O entendimento se consolidou no sentido de que todos os procedimentos insculpidos no rol de procedimentos da ANS configuram-se a cobertura mínima, e, havendo expressa indicação médica, em nome da boa-fé contratual, deve a operadora custear o tratamento bem como deixar de impor limites.

O que acaba ocorrendo, é que o usuário de plano de saúde, por falta de conhecimento, acaba se conformando com a negativa de cobertura fundamentada na “não abrangência no rol de procedimentos da ANS.”

Com isso, tendo nosso Tribunal de Justiça fixado tal entendimento, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde sob o argumento de que o tratamento é experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por parte das operadoras, se faz necessária uma gestão individualizada na parte da auditoria, pois existe chances avassaladoras do Poder Judiciário deferir o custeio do tratamento pleiteado, sendo que, além de desembolsar o valor, será condenada a arcar com custas processuais, honorários de sucumbência e eventual multa pelo não cumprimento da decisão judicial em tempo hábil.

A gestão das operadoras definitivamente precisa ser repensada, pois corrente cada vez mais crescente ainda tem condenado as operadoras a indenização por Danos Morais pela simples negativa, assunto este que abordaremos em outro artigo específico.

Sendo assim, concluímos que, se você é Consumidor de plano de saúde, não se conforme com a negativa fundamentada em tratamento experimental ou fora do rol de procedimentos, pois como sedimentado em nossos Tribunais, é um direito ter a devida contraprestação da Operadora quando necessitar.

Por parte das operadoras de saúde, repense na gestão e em sua auditoria ao simplesmente negar todo e qualquer procedimento fora do Rol, pois como acima exposto, um entrave Judicial certamente será menos produtivo e mais oneroso.

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