A demora de uma operadora de plano de saúde para autorizar um tratamento médico pode ser tão prejudicial quanto uma negativa expressa?
Essa é a questão que será analisada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 1.467 dos recursos repetitivos, em uma discussão de grande relevância para beneficiários de planos de saúde e para a advocacia especializada em Direito da Saúde.
A 2ª Seção do STJ afetou três recursos especiais ao rito dos repetitivos, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para definir se a demora injustificada ou indevida da operadora em autorizar tratamento prescrito pelo médico deve ser equiparada à recusa indevida de cobertura.
São eles:
- REsp 2.222.623;
- REsp 2.222.624;
- REsp 2.223.773.
A definição deverá estabelecer um importante parâmetro para milhares de processos envolvendo negativas e atrasos na autorização de tratamentos.
O que exatamente o STJ vai decidir?
A controvérsia foi delimitada nos seguintes termos:
Definir se a demora injustificada ou indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito pelo médico equipara-se à recusa indevida de cobertura para fins de aplicação do Tema 1.365.
A discussão é especialmente relevante porque nem sempre a operadora formaliza uma negativa.
Em determinadas situações, o beneficiário pode enfrentar sucessivas exigências administrativas, solicitações de documentos, análises prolongadas ou simplesmente permanecer sem resposta durante período incompatível com a necessidade do tratamento.
Na prática, portanto, pode existir uma negativa material, ainda que não exista uma negativa formal expressa.
Demora injustificada pode ser considerada negativa?
Essa é justamente a questão que será uniformizada pelo STJ.
O ponto central não é afirmar que qualquer atraso da operadora representa automaticamente uma negativa de cobertura.
A discussão envolve a demora injustificada ou indevida, especialmente quando o tempo transcorrido não encontra justificativa razoável diante das circunstâncias concretas e da necessidade médica apresentada.
Em tratamentos de saúde, o fator tempo pode assumir importância decisiva.
Uma autorização que chega depois de semanas ou meses, quando o tratamento deveria ter sido iniciado imediatamente, pode produzir consequências muito diferentes de uma demora meramente administrativa e justificável.
Por isso, a análise deverá considerar as particularidades de cada situação.
Relação com o Tema 1.365 do STJ
A nova discussão está diretamente relacionada ao Tema 1.365, também julgado pela 2ª Seção do STJ.
Em março de 2026, o Tribunal estabeleceu que:
“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido.”
Segundo o entendimento firmado, para que exista indenização por dano moral é necessária a presença de outros elementos capazes de demonstrar que a situação ultrapassou o mero aborrecimento ou dissabor.
O próprio STJ ressalvou, contudo, que a análise deve considerar as circunstâncias concretas e as consequências da negativa, podendo haver dano moral em situações nas quais a conduta da operadora provoque consequências relevantes ao paciente.
É justamente nesse cenário que surge o Tema 1.467.
A demora poderá ser tratada como uma negativa?
Se o STJ concluir que a demora injustificada equivale à negativa indevida, haverá uma importante consequência jurídica.
A discussão poderá ser estruturada, em linhas gerais, da seguinte maneira:
demora injustificada → equiparação à negativa indevida → aplicação do Tema 1.365 → análise das consequências concretas para verificar eventual dano moral.
É importante destacar que isso não significa que toda demora gerará automaticamente indenização por dano moral.
A tese deverá ser interpretada em conjunto com o Tema 1.365, de modo que ainda será necessário verificar se a situação concreta ultrapassou o mero inadimplemento contratual e atingiu de forma relevante os direitos da personalidade do beneficiário.
Por que a documentação é tão importante?
A discussão reforça uma questão prática fundamental nas demandas envolvendo planos de saúde: a necessidade de documentar adequadamente todo o processo de autorização do tratamento.
É recomendável preservar, conforme o caso:
- pedido e relatório médico;
- prescrição do tratamento;
- exames e documentos clínicos pertinentes;
- protocolos de atendimento;
- solicitações realizadas à operadora;
- respostas e negativas;
- exigências administrativas;
- registros de contato;
- reclamações realizadas à ouvidoria;
- comunicações eletrônicas;
- prazos informados pela operadora;
- documentos que demonstrem a urgência ou necessidade do tratamento.
Esses elementos podem ser fundamentais para demonstrar não apenas que o tratamento foi solicitado, mas quanto tempo a operadora levou para responder e quais foram as consequências desse comportamento.
Em uma demanda judicial, a diferença entre uma simples alegação de demora e uma demonstração documental de sucessivos atrasos pode ser significativa.
O impacto para pacientes que necessitam de tratamento
A questão possui especial relevância em tratamentos nos quais a demora pode comprometer a evolução clínica do paciente.
Isso pode ocorrer, por exemplo, quando há necessidade de início rápido de determinado tratamento, continuidade de terapia, procedimento cirúrgico, tratamento oncológico, terapias multidisciplinares ou outras intervenções cuja oportunidade terapêutica seja relevante.
Nessas situações, o tempo também pode integrar a própria dimensão do direito à saúde.
Não basta analisar apenas se a operadora finalmente autorizou o procedimento. Também pode ser necessário avaliar quando a autorização ocorreu e o que aconteceu durante o período de espera.
STJ determina suspensão de processos
Com a afetação dos recursos ao rito dos repetitivos, foi determinada a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial que tratem da mesma questão, em segunda instância e/ou no STJ.
A medida busca evitar decisões divergentes enquanto o Tribunal Superior não estabelece a tese que deverá orientar os demais julgamentos.
Após a definição do precedente qualificado, os tribunais poderão aplicar os mecanismos previstos no Código de Processo Civil para processos que discutam a mesma matéria.
O que esperar do julgamento?
O Tema 1.467 poderá representar mais um importante capítulo na construção da jurisprudência sobre a responsabilidade das operadoras de planos de saúde.
A grande questão será estabelecer quando uma demora deixa de ser mero atraso administrativo e passa a configurar, juridicamente, uma recusa indevida de cobertura.
A resposta terá impacto direto sobre ações que discutem autorização de tratamentos, obrigações de fazer e pedidos de indenização por danos morais.
Para o beneficiário, permanece essencial não esperar indefinidamente diante de uma situação que possa comprometer sua saúde.
Para a análise jurídica, entretanto, cada caso deverá ser examinado individualmente, considerando a prescrição médica, a urgência, o tratamento solicitado, a conduta da operadora, o período de espera e as consequências concretas da demora.
Fonte
Superior Tribunal de Justiça (STJ) e ConJur.
O Tema 1.365 pode ser consultado diretamente no STJ, que confirmou que a simples recusa indevida de cobertura não gera, isoladamente, dano moral presumido.
Para beneficiários de planos de saúde, compreender a diferença entre uma negativa formal, uma demora injustificada e uma situação efetivamente abusiva pode ser decisivo para a adequada proteção do direito à saúde.
Gianotto Sociedade de Advogados — Direito Médico e da Saúde.