Uma recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforça importantes diretrizes no âmbito do Direito da Saúde, especialmente quanto à obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS.
?? O caso analisado
No julgamento do AgInt no AREsp nº 3089519 - SE (2025/0418736-3), o STJ analisou a negativa de cobertura do medicamento Spravato (escetamina), indicado para paciente com diagnóstico de depressão grave recorrente e resistente a tratamentos convencionais.
Apesar de o plano de saúde sustentar a ausência do medicamento no rol da ANS e a inexistência de comprovação de superioridade terapêutica, o Tribunal reformou a decisão anterior e determinou o custeio integral do tratamento.
?? Fundamentos jurídicos da decisão
O STJ reafirmou premissas relevantes para a judicialização da saúde suplementar:
- O rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo exceções;
- Não se exige superioridade do medicamento, mas sim a sua eficácia e necessidade clínica;
- A indicação do médico assistente deve prevalecer, sobretudo quando há falha de terapias anteriores;
- Medicamentos de uso ambulatorial assistido não se equiparam a tratamento domiciliar, sendo, portanto, passíveis de cobertura obrigatória;
- A negativa indevida pode configurar conduta abusiva da operadora.
No caso concreto, ficou demonstrado que o paciente já havia se submetido a diversos tratamentos sem resposta clínica satisfatória, além de apresentar quadro grave com risco à própria vida, o que reforçou a imprescindibilidade do uso do medicamento prescrito.
?? Impacto prático da decisão
A decisão consolida o entendimento de que os planos de saúde não podem restringir o tratamento com base exclusivamente no rol da ANS, especialmente quando:
- há prescrição médica fundamentada;
- existe comprovação da necessidade do tratamento;
- outras alternativas terapêuticas se mostraram ineficazes.
Trata-se de importante precedente para pacientes que enfrentam negativas indevidas, sobretudo em casos de doenças graves ou refratárias.
?? Conclusão
O julgamento reafirma a centralidade do direito à saúde e a necessidade de interpretação das normas contratuais à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
A atuação do Poder Judiciário, nesse contexto, revela-se essencial para assegurar o acesso efetivo a tratamentos médicos adequados e necessários.
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Situações envolvendo negativa de cobertura por planos de saúde exigem análise técnica e individualizada, considerando aspectos clínicos, contratuais e regulatórios.
Caso você ou seu cliente esteja enfrentando esse tipo de problema, é recomendável buscar assessoria jurídica especializada em Direito da Saúde, a fim de avaliar as medidas cabíveis com segurança e respaldo legal.
?? Processo: AgInt no AREsp nº 3089519 - SE (2025/0418736-3)
?? Medicamento: Spravato (escetamina)