Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso trouxe um importante avanço na interpretação da cobertura assistencial pelos planos de saúde, especialmente em situações que envolvem risco de infertilidade decorrente de tratamento médico.
O caso analisado envolveu uma paciente diagnosticada com Endometriose profunda, que necessitava de intervenção cirúrgica com potencial impacto sobre sua fertilidade. Por recomendação médica, foi indicada a criopreservação de óvulos como medida preventiva. No entanto, a operadora de saúde negou o custeio, sob o argumento de que se tratava de procedimento ligado à reprodução assistida — geralmente excluída da cobertura obrigatória.
A distinção que mudou o rumo do caso
Ao analisar o recurso, o relator Rubens de Oliveira Santos Filho destacou um ponto central: a criopreservação, nesse contexto, não possui finalidade reprodutiva imediata, mas sim caráter preventivo, diretamente vinculado ao tratamento da doença.
Essa distinção foi determinante para o reconhecimento do dever de cobertura.
Segundo o entendimento adotado:
Quando o plano de saúde cobre a doença, deve também arcar com medidas necessárias para evitar consequências previsíveis e danosas decorrentes do próprio tratamento.
A decisão dialoga com a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que tem reconhecido a abusividade de negativas contratuais quando há indicação médica e vínculo direto com o tratamento da patologia coberta.
O que o plano deve — e o que não deve — custear
Apesar de reconhecer o direito da paciente, o Tribunal estabeleceu limites objetivos à obrigação da operadora.
Cobertura obrigatória:
- Estimulação ovariana
- Coleta dos óvulos
- Congelamento inicial (criopreservação)
Exclusões consideradas legítimas:
- Taxas de armazenamento contínuo
- Procedimentos futuros de fertilização assistida
A justificativa está no fato de que essas etapas posteriores não possuem relação direta com o tratamento da doença, sendo enquadradas no âmbito do planejamento familiar.
O impacto prático da decisão
Esse precedente reforça uma tese cada vez mais relevante no Direito da Saúde:
?? Procedimentos tradicionalmente excluídos podem ser requalificados juridicamente quando assumem natureza terapêutica ou preventiva
?? A indicação médica e o nexo com o tratamento são elementos essenciais
?? A negativa genérica baseada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar pode ser considerada abusiva, dependendo do caso concreto
Em outras palavras, não basta que o procedimento esteja formalmente fora do rol: é necessário analisar sua finalidade clínica no contexto do tratamento.
Quando buscar orientação jurídica?
Situações como essa são mais comuns do que parecem, especialmente em casos que envolvem:
- Tratamentos oncológicos
- Doenças ginecológicas graves
- Procedimentos com risco de infertilidade
- Medidas preventivas indicadas por médico assistente
A análise jurídica adequada pode ser determinante para garantir o acesso ao tratamento completo e evitar prejuízos irreversíveis.
?? Precisa de orientação sobre negativa de plano de saúde?
Se você ou alguém próximo enfrentou negativa de cobertura em situação semelhante, é fundamental avaliar o caso com base na prescrição médica e na jurisprudência atual.
Uma atuação jurídica estratégica pode assegurar não apenas o custeio do procedimento, mas também a efetividade do tratamento indicado.
Entre em contato e receba uma análise técnica do seu caso.