Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Limeira/SP defere Tutela de Urgência para compelir Operadora de Saúde custear implante percutâneo de prótese valvular aórtica trancateter (TAVI).
A Tutela de Urgência determina a Operadora custear todo o procedimento no prazo de 20 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Trata-se de beneficiário de plano de saúde com 78 anos de idade, que possui recomendação para tal procedimento, dado que, pelo método convencional, seu Euroscore II obteve risco cirúrgico de 29,63%, ou seja, o paciente tinha este percentual de chances de evoluir a óbito durante o procedimento convencional, regularmente coberto pela operadora.
A Justificativa de recusa ofertada pelo plano de saúde (em pedido administrativo) se deu pela ausência de cobertura do procedimento, não estando estampado, expressamente, no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Nesse sentido, já há Súmula do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no seguinte sentido:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Nesse sentido também, o Conselho Nacional de Justiça, na III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, editou o seguinte enunciado:
ENUNCIADO Nº 73 – A ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual.
Nesse diapasão, o Ministério Público do Piauí, promove Ação Civil Pública nº 21641-53.2013.4.01.4000, onde em sede de sentença, o magistrado determinou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a inclusão, no prazo máximo de 30 dias, o procedimento denominado TAVI no rol de procedimentos. Tal ação ainda pende de julgamento pelas instâncias superiores.
Em casos análogos, algumas operadoras ainda negam por supostamente se tratar de procedimento experimental, ou não constar registro na ANVISA para o Implante.
O Conselho Federal de Medicina – CFM, editou em janeiro de 2012 o parecer CFM nº 3/2012, considerando como NÃO experimental o procedimento TAVI, para pacientes com idade avançada ou risco cirúrgico elevado pelo método convencional.
Quanto ao registro na ANVISA, há pelo menos duas próteses para esse procedimento regularmente registradas a bioprótese CoreValve e da prótese Edwards-Sapien, sob os n° 80065320080 e 80219050130, respectivamente, não se sustentando a negativa por essa razão.
Na ação em comento, devida a negativa de cobertura, mesmo havendo expressa indicação médica, ainda se pede a condenação da operadora em Danos Morais, corrente forte que vem tomando corpo nos Tribunais Estaduais e Superior Tribunal de Justiça, conforme artigo já publicado em nosso blog, o que se espera seja confirmado quando da resolução do mérito.
Processo nº 1010800-22.2019.8.26.0320