Decisão da 4ª Vara Cível de Atibaia reforça que a demora injustificada na autorização de cirurgia de urgência caracteriza falha assistencial e gera direito ao reembolso integral, além de indenização por danos morais.
Justiça reconhece falha grave da operadora
Uma importante decisão da Justiça de São Paulo reafirmou um princípio essencial do Direito à Saúde: quando o plano de saúde demora injustificadamente para autorizar uma cirurgia urgente, o paciente não pode ser penalizado pela própria inércia da operadora.
No processo nº 1005277-59.2025.8.26.0048, o juiz José Augusto Nardy Marzagão, da 4ª Vara Cível de Atibaia (SP), condenou a operadora a ressarcir R$ 47.556,00 gastos por uma paciente em cirurgia oncológica realizada na rede particular, além de pagar R$ 15 mil por danos morais.
Entenda o caso
A autora, servidora pública, era portadora de retocolite ulcerativa e teve agravamento significativo do quadro clínico, com necessidade de procedimento cirúrgico urgente.
Embora o próprio cirurgião credenciado tenha reconhecido a urgência, o plano informou que a cirurgia somente poderia ser realizada após 21 dias úteis — prazo incompatível com a condição de saúde da paciente.
Diante do risco de agravamento, ela custeou integralmente a cirurgia em hospital particular e posteriormente buscou o ressarcimento judicial.
O que decidiu a Justiça?
A sentença concluiu que houve falha assistencial da operadora, destacando três pontos fundamentais:
- o prazo oferecido era incompatível com a urgência médica;
- o plano não adotou medidas efetivas para viabilizar o procedimento em tempo adequado;
- nenhuma alternativa assistencial foi disponibilizada à paciente.
O magistrado também rejeitou o argumento de que a cirurgia particular teria sido uma escolha voluntária, reconhecendo que a contratação da rede privada foi uma medida necessária para preservar a saúde da autora.
Danos morais também foram reconhecidos
Além do reembolso integral das despesas médicas, a Justiça entendeu que a demora extrapolou mero dissabor contratual.
Segundo a decisão, submeter uma paciente com diagnóstico grave à espera injustificada viola sua dignidade, sua integridade psíquica e o próprio direito fundamental à saúde, justificando a condenação por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
O que essa decisão significa para os pacientes?
A jurisprudência reforça que o plano de saúde não pode utilizar burocracias ou demora administrativa para impedir o acesso a tratamento urgente. Quando a negativa ou o atraso coloca o paciente em situação de risco e o obriga a recorrer à rede particular, é plenamente possível pleitear:
- reembolso integral das despesas médicas e hospitalares;
- indenização por danos morais;
- responsabilização da operadora pela falha na prestação do serviço.
Cada caso deve ser analisado individualmente, mas decisões como esta fortalecem a proteção do consumidor e o direito à assistência adequada e tempestiva.
Processo: 1005277-59.2025.8.26.0048 – 4ª Vara Cível de Atibaia/SP.